Приложение № 1
к Административному регламенту 
Министерства строительства 
и жилищно-коммунального 
хозяйства Российской Федерации 
по предоставлению государственной 
услуги по аттестации, переаттестации 
физических лиц на право подготовки 
заключений экспертизы проектной 
документации и (или) экспертизы 
результатов инженерных изысканий
Форма
В Министерство строительства 
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
для прохождения аттестации/переаттестации
на право подготовки заключений экспертизы проектной документации
и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий
Прошу допустить  
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя
к прохождению аттестации/переаттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий
(нужное подчеркнуть)
по направлению деятельности  

(указывается в соответствии с перечнем направлений деятельности экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий, утвержденным приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 29 июня 2017 г. № 941/пр «Об утверждении перечня направлений деятельности экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июля 2017 г. № 47537), с изменениями, внесенными приказами Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации 
от 5 июля 2018 г. № 400/пр (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июля 2018 г., регистрационный № 51706), от 17 сентября 2018 г. № 581/пр (зарегистрирован Министерством юстиции 
Российской Федерации 11 октября 2018 г., регистрационный № 52400)

О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения (число, месяц, год):  

Паспортные данные (серия, номер):  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)  

Профессиональный стаж
Наименование организации	Занимаемая должность	Должностные обязанности	Номер записи 
в трудовой книжке либо ссылка на документ, подтверждающий соответствие стажа направлению деятельности	Период работы	

Образование:  
(полное наименование, дата и место окончания высшего 

учебного заведения, номер диплома, специализация и специальность по диплому)
Адрес места жительства (с указанием почтового индекса):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Контактный номер телефона:  

К заявлению прилагаются:

Сведения о непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления:

(имеется/не имеется)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		подпись:		

Дата подачи заявления	«		»		20		г.	
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в данном заявлении, 
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2009, № 52, ст. 6439; 2010, 
№ 27, ст. 3407, № 31, ст. 4173, ст. 4196, № 49, ст. 6409; 2011, № 23, ст. 3263, № 31, ст. 4701; 2013, № 14, ст. 1651, № 30, ст. 4038, № 51, ст. 6683; 2014, № 23, ст. 2927, № 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, № 27, 
ст. 4164; 2017, № 9, ст. 1276, № 27, ст. 3945, № 31, ст. 4772; 2018, № 1, ст. 82)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		подпись:		

Дата	«		»		20		г.