Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17
Форма
Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения
Заключение 
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Адрес места жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания  

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью)  

Образование и профессиональная деятельность  

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)  

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью  

Наличие в документах, представленных гражданином  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно 
с указанием причин)
					
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства 
субъекта Российской Федерации 
или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству 
в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.