Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17
Форма
Бланк органа опеки 
и попечительства

Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования	«		»		20		г.	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование  

Проводилось обследование условий жизни  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность  
,

(серия, номер, когда и кем выдан)
Дата и место рождения  
,
Адрес места жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования  

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Образование  
,
Профессиональная деятельность  

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет		кв. м, состоит из		комнат, размер каждой комнаты:	

	кв. м,		кв. м,		кв. м, на		этаже в		этажном доме.	
Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)  

Собственником (нанимателем) жилой площади является  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)
Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением  

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное):  

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):
Фамилия, 
имя, 
отчество
(при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или 
место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает 
на данной жилой площади	

					

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина  

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью  

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения 
в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков 
в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося 
без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

Условия жизни гражданина  

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование
					
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства 
субъекта Российской Федерации 
или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству 
в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(Ф.И.О.)