Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения Российской Федерации
от 16 января 2019 г. № 17
Форма
В орган опеки и попечительства
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства 
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство		Документ, удостоверяющий личность:		

(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства  

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, 
в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места пребывания  

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, 
в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания  

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу 
в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона  
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:
	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, 
мира и безопасности человечества	

	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества	

	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления	
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
№	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение
к ребенку	С какого времени зарегистрирован
и проживает	

					

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)	

	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения 
о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся 
в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:
	копия документа, удостоверяющего личность	

	справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме № 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)*	
		
Иные документы:
1. 
2. 
3.