Приложение № 1
к приказу ФТС России
от 19 февраля 2019 г. № 288
Форма
В  
(наименование таможенного органа)
Заявление лица, внесшего авансовые платежи, о зачете авансовых платежей 
в счет исполнения обязанности по уплате таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых и компенсационных пошлин в отношении товаров, перемещаемых трубопроводным транспортом
ДД.ММ.ГГГГ		ХХХХХХХ/УУУУУУ/NNNNNNN/ZZ	
(Дата подачи заявления)		(Номер заявления)	

	14 Декларант
	A Номер временной декларации на товары
ХХХХХХХ/УУУУУУ/NNNNNNN	
		7 Справочный номер
	
31 Грузовые места и описание товара		32 Товар № 	33 Код товара
	
			38 Вес нетто (кг) /
	45 Таможенная стоимость
	
47 Исчисление платежей	Вид	Основа начисления	Ставка	Сумма	Способ платежа	B Подробности подсчета	

							
							
31 Грузовые места и описание товара		32 Товар № 	33 Код товара
	
			38 Вес нетто (кг) /
	45 Таможенная стоимость
	
47 Исчисление платежей	Вид	Основа начисления	Ставка	Сумма	Способ платежа	B Подробности подсчета	

							

			
(подпись руководителя организации или индивидуального предпринимателя либо уполномоченного от имени организации или индивидуального предпринимателя лица)		(имя, отчество (при наличии), фамилия)