Приложение
к Административному регламенту 
Министерства иностранных дел 
Российской Федерации по предоставлению 
государственной услуги по оповещению граждан 
Российской Федерации, находящихся за рубежом, 
о возникновении чрезвычайных и кризисных 
ситуаций в соответствующих государствах 
и порядке их действий в таких ситуациях, 
утвержденному приказом МИД России
от 21 декабря 2018 года № 24741
Форма
ЗАПРОС
о предоставлении государственной услуги
по оповещению граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом,
о возникновении чрезвычайных и кризисных ситуаций
в соответствующих государствах и порядке их действий в таких ситуациях
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя:

2. Иностранные государства, о возникновении чрезвычайных и (или) кризисных ситуаций на территории которых необходимо оповещать заявителя в рамках запрашиваемой им государственной услуги (перечислить через запятую):

3. Способы передачи заявителю уведомлений о ходе предоставления государственной услуги и результатов предоставления государственной услуги (способы оповещения):
	оповещать с использованием СМС-сообщений (на номер мобильного телефона);	

	оповещать посредством электронной почты;	

	оповестить однократно письменно посредством почтового отправления;	

	оповещать на личном приеме заявителя в Приемной Министерства, территориальном
	
органе – представительстве Министерства на территории Российской Федерации, дипломатическом представительстве или консульском учреждении Российской Федерации по месту подачи заявителем данного запроса в письменной форме.
4. Режим оповещения заявителя о возникновении чрезвычайных и (или) кризисных ситуаций на территории иностранных государств, указанных в данном запросе (режим оповещения):
	однократное оповещение		периодическое оповещение	
5. Период оповещения заявителя о возникновении чрезвычайных и (или) кризисных ситуаций на территории иностранных государств, указанных в данном запросе (даты (число, месяц, год) начала и окончания периода оповещения в формате ЧЧ.ММ.ГГГГ), не более 3 календарных месяцев 1:
с		.		.		года по		.		.		года	
6. Номер мобильного телефона заявителя, на который необходимо направлять СМС-сообщения с уведомлениями о ходе предоставления государственной услуги, а также с результатами предоставления государственной услуги 2:

7. Адрес электронной почты заявителя, на который необходимо направлять уведомления о ходе предоставления государственной услуги, а также результаты предоставления государственной услуги 3:

8. Почтовый адрес для направления заявителю результатов предоставления государственной услуги 4:

	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
	
«О персональных данных» я даю свое согласие на обработку моих персональных данных 
в целях предоставления мне данной государственной услуги.
	Я подтверждаю, что ознакомлен с исчерпывающим перечнем оснований для отказа
	
в приеме запроса о предоставлении государственной услуги, установленным пунктом 24 Административного регламента Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оповещению граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, о возникновении чрезвычайных и кризисных ситуаций в соответствующих государствах и порядке их действий в таких ситуациях.
			
/Дата/		/Ф.И.О., подпись заявителя/