Приложение № 3
В 

(наименование налогового органа)
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по пеням
начисленным за период рассмотрения заявления о предоставлении
права на реструктуризацию, и штрафам
	ИНН											

(полное наименование организации *)												

(полное наименование организации *)	

(юридический адрес организации **)

просит предоставить право в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 г. № 1002 на реструктуризацию задолженности по пеням и штрафам, начисленным с 	.	.	 (первое число месяца подачи заявления о предоставлении права на реструктуризацию)    по

	.	.	(дата принятия решения о реструктуризации от 	.	.	№	) по состоянию на 01.	.2001 и предоставить право равномерной уплаты задолженности в течение	лет: 
Вид налога (сбора)	Наименование налога	Сумма
 задолженности по начисленным пеням	Сумма штрафов	
Федеральные налоги				

	Всего:			
Региональные налоги				

	Всего:			
Местные налоги				

	Всего:			
	Общая задолженность по пеням и штрафам:			
Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности по начисленным пеням и штрафам, установленные п. 3 Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 г. № 1002, выполнены.
Руководитель организации		/		/		
Подпись	Ф.И.О.	Дата
М.П.
Дата поступления заявления		.		.01		/		/	
(отметка налогового органа)	Подпись	Ф.И.О.

*	Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.
**	Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.