Приложение № 2
В 

(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по
начисленным пеням и штрафам
	ИНН											

(полное наименование организации *)												

(юридический адрес организации **)

просит предоставить право в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 г. № 1002 на реструктуризацию задолженности по начисленным пеням и штрафам по состоянию на
01.	.2001 и предоставить право равномерной уплаты задолженности в течение	лет:
Вид налога (сбора)	Наименование налога	Сумма
 задолженности по начисленным пеням	Сумма штрафов	
Федеральные налоги				

	Всего:			
Региональные налоги				

	Всего:			
Местные налоги				

	Всего:			
	Общая задолженность по пеням и штрафам:			
*	Сумма задолженности по начисленным пеням увеличивается на сумму пени, начисленную за время рассмотрения налоговым органом заявления о предоставлении права на реструктуризацию.
Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности по начисленным пеням и штрафам, установленные п. 3 Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 г. № 1002, выполнены.
Руководитель организации		/		/		
Подпись	Ф.И.О.	Дата
М.П.
Дата поступления заявления		.		.01		/		/	
(отметка налогового органа)	Подпись	Ф.И.О.

*	Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.
**	Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.