Приложение № 1
В 

(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию кредиторской
задолженности по налогам и сборам

	ИНН											

(полное наименование организации *)												

(юридический адрес организации **)

просит предоставить право в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 г. № 1002 на реструктуризацию кредиторской задолженности по налогам и сборам по состоянию на
01.	.2001 и предоставить право равномерной уплаты задолженности в течение	лет:
Вид налога (сбора)	Наименование налога	Сумма задолженности	
Федеральные налоги			

	Всего:		
Региональные налоги			

	Всего:		
Местные налоги			

	Всего:		
	Общая задолженность по налогам (сборам):		
Условия предоставления права на реструктуризацию кредиторской задолженности по налогам и сборам, установленные п. 3 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 г. № 1002, выполнены.
Руководитель организации		/		/		
Подпись	Ф.И.О.	Дата
М.П.
Дата поступления заявления		.		.01		/		/	
(отметка налогового органа)	Подпись	Ф.И.О.

*	Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.
**	Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.