Приложение № 4
к приказу МЧС России
от 18.01.2019 № 23
Форма
В  
(наименование территориального органа МЧС России)
Заявление
об аттестации должностного лица, осуществляющего деятельность в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности)
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии):  

2. Адрес места жительства:  

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии):  

4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии):  

5. Идентификационный номер налогоплательщика:  

6. Сведения о наличии высшего или среднего профессионального образования по специальности «Пожарная безопасность» (полное наименование образовательной организации, год окончания, специальность, направление и профиль подготовки):  

7. Стаж работы (службы) по специальности «Пожарная безопасность», замещаемые должности (наименования организаций указываются так, как они назывались на период работы):  

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации	
поступления	ухода			

8. Место работы, должность (указывается полное наименование организации по осуществлению деятельности в области оценки пожарного риска и замещаемая в ней должность):  

9. Способ получения заявителем уведомлений и копий документов, предоставляемых территориальным органом МЧС России в ходе аттестации: почтовым отправлением с уведомлением о вручении; через информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет»; через Единый портал государственных и муниципальных услуг (указывается один из способов получения информации):  

Прошу аттестовать меня на осуществление деятельности в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности).
С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»3, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения аттестации и ведения реестра должностных лиц, аттестованных на осуществление деятельности в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности), согласен (согласна).
К настоящему заявлению прикладываются следующие документы (указываются наименование документов и количество листов):  

			
(подпись должностного лица, осуществляющего деятельность в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности)		(инициалы, фамилия должностного лица, осуществляющего деятельность в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности)	

Заявление составлено	«		»		20		г.