Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на судовые радиостанции, используемые на морских судах, судах внутреннего плавания и судах смешанного (река-море) плавания,
утвержденному приказом Роскомнадзора  
от 18.12.2018 № 201
Форма
В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по

(наименование территориального управления Роскомнадзора)
Исходящий №  
Дата заполнения заявления  
Заявление
о выдаче разрешения на судовые радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции, продления срока действия разрешения
на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции заявителем, являющимся физическим лицом)
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2	Почтовый адрес заявителя		
3	Адрес места жительства		
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса		
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		
7	Название судна		
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер
(для маломерного судна)		
9	Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно		
10	Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации		
11	Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции)		
12	Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 настоящего Регламента)		
13	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии)		
14	Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае продления срока действия разрешения на судовые радиостанции)		
															
15 1	Категория корреспонденции 2														
															
16 3	Состав оборудования	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

				

17 4	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

				

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с  

(указать причину: получение разрешения на судовые радиостанции, продление срока действия разрешения на судовые радиостанции, получение разрешения на судовые радиостанции в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции)
Приложение:	1. заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения на судовые радиостанции (в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции).	
	2. копия доверенности на представление интересов заявителя.	
	3. копия документа, подтверждающего право на эксплуатацию судна.	
	4. копия временного свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации.	

(подпись)		(инициалы, фамилия)