Приложение
к приказу ФТС России
от 12 марта 2019 г. № 379
Форма
Акт приема-передачи товаров, помещенных под таможенную процедуру
отказа в пользу государства
№		

г.		«		»				г.	
	(место составления)				(дата составления)		

	, именуем		
(наименование лица, помещающего товары под таможенную процедуру отказа в пользу государства)
в дальнейшем «Сторона 1», в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего на основании  	,
(документ, подтверждающий полномочия указанного лица)
с одной стороны, и  	,
(наименование таможенного органа)
именуем		в дальнейшем «Сторона 2», в лице		,	
			(должность, инициалы, фамилия)		
с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», составили настоящий Акт о том, что «Сторона 1» передает, а «Сторона 2» принимает помещенные под таможенную процедуру отказа в пользу государства по декларации на товары №  
(регистрационный номер декларации на товары)
товары, указанные в таблице.
№
п/п	Полное наименование каждого вида или группы однородных равноценных видов товаров (с описанием и указанием их идентификационных и иных отличительных признаков, состояния упаковки, внешнего вида, сроков годности, комплектности)	Код единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономиического союза	Количество/
основная единица измерения	Количество/
дополнительная единица измерения (при наличии)	Общая таможенная стоимость товаров, руб.	Таможенная стоимость 
за единицу товара, руб.	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Настоящий Акт составлен в 3 (трех) экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Сторона 1:		Сторона 2:	
/		/		/	/		/		/	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)			(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
(М.П.) (при наличии)			(М.П.) (при наличии)