Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, утвержденному приказом Роскомнадзора от 22.10.2018 № 154
Форма
Наименование территориального органа Службы, на территории деятельности которого планируется использование РЭС и ВЧУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас выдать выписку из реестра зарегистрированных радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств.
1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства)		
2.	Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)		
3.	Данные документа, удостоверяющего личность		
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
5.	Почтовый адрес		
6.	Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии)		
7.	Номер действующей реестровой записи (при наличии)		
В случае отсутствия у заявителя номера реестровой записи в заявлении дополнительно указываются сведения о зарегистрированном радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве: номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (при наличии), тип, наименование, адрес места установки (территория использования) и географические координаты места установки радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства.
8.	Способ получения выписки из Реестра		
		в электронной форме, на бумажном носителе по почте, 
на бумажном носителе при личном приеме	
Владелец (пользователь)
					
должность
(только для юридических лиц)
М.П. (при наличии)		(подпись)		(Ф.И.О.)