Приложение № 1
к Правилам уведомления 
пограничных органов федеральной службы безопасности о намерении осуществлять неоднократное пересечение государственной границы Российской Федерации
на море российскими судами
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 24 сентября 2024 г. № 1301)
(форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении неоднократного пересечения государственной границы Российской Федерации на море российскими судами без прохождения пограничного, таможенного (в части совершения таможенных операций, связанных с прибытием (убытием) судов) и иных видов контроля, убывающими из российских портов с последующим прибытием в российские порты без захода во внутренние 
морские воды и в территориальные моря иностранных государств, 
и российскими судами, убывающими из российских портов 
с последующим прибытием в российские порты с заходом
в территориальные моря иностранных государств
1. Кому  
(наименование пограничного органа федеральной службы безопасности)
2. От кого  
(наименование заявителя – юридического лица, адрес его

местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического

лица, дата его рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

телефон, факс, адрес электронной почты)
3. Данные о судне  
(название, номер ИМО (при наличии),

номер MMSI (при наличии), позывной сигнал, порт приписки)
4. Данные о собственнике судна  
(наименование юридического лица, адрес

его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
5. Данные о судовладельце  
(наименование юридического лица, адрес

его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
6. Данные о капитане судна  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) капитана судна,

реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
7. Намерен выйти из порта  

в целях осуществления  
(вид деятельности в области торгового мореплавания)
8. Дата и время выхода судна из порта для осуществления деятельности  

9. Наличие и работоспособность технических средств контроля местоположения судна и других технических средств, которые позволяют контролировать местоположение судна,  

"		"				г.		
							(подпись заявителя (уполномоченного лица)