Приложение N 1. Заявка на компоненты донорской крови (Рекомендуемая форма)

Приложение N 1

к Методическим указаниям

МУ ФМБА России 11.3-2019

Рекомендуемая форма

ПОТРЕБИТЕЛЬ ПОСТАВЩИК

Название учреждения Учреждение службы крови

Адрес подведомственное ФМБА России

N договора/N приказа

Наименование структурного подразделения

Должность, ФИО, контактный телефон лица,

уполномоченного оформлять заявки

Подпись лица, уполномоченного

оформлять заявки

ЗАЯВКА

N ____ от "__" __________ 20 г.

на компоненты донорской крови

N п/п	Наименование	Информация о реципиенте (ФИО, дата рождения, диагноз, N истории болезни)	Фенотип			Ед. изм.	Кол-во	Срок исполнения заявки	Примечания
			Группа крови (AB0)	Резус-принадлежность (антиген D)	Антигены эритроцитов (C, c, E, e, K)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата, время приема заявки ___________________________

Заявку передал __________________/________________/_____________

должность ФИО подпись

Заявку принял __________________/________________/_____________

должность ФИО подпись

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ

(см. на оборотной стороне)