Раздел 1

Раздел 1. (заполняет потребитель)

ФИО реципиента
Дата рождения
Пол
AB0, Rh(D), C, c, E, e, K
А/э антитела
Дополнительная информация
Диагноз
Количество беременностей
Число детей с ГБН
Проведено гемотрансфузий
Дата последней трансфузии
Наименование компонента
Требуемые характеристики <*> (неидентичные, но совместимые)
Требуемое количество, ед. изм.
Дата, время взятия образца

--------------------------------

Примечание: <*> заполнять при необходимости

Врач ________________________/_________________ Контактный телефон ________

ФИО подпись

Заявку и образцы доставил _________________/______________/________________

должность ФИО подпись