Приложение N 4. Согласие на получение компонентов донорской крови (Рекомендуемая форма)

Бланк потребителя

СОГЛАСИЕ

на получение компонентов донорской крови

Даю свое согласие на получение неидентичных, но совместимых компонентов

донорской крови, подобранных ______________________________________________

название учреждения

для _______________________________________________________________________

ФИО реципиента

на основании заявки N ____ от _____________ 20 г.

Врач-заявитель ___________________/_______________

ФИО подпись

СОГЛАСОВАНО:

Лицо, ответственное за организацию

трансфузионной терапии ___________________/_______________

ФИО подпись