Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения 
от 13 декабря 2018 г. № 8621
Форма
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В Федеральную службу по надзору 
в сфере здравоохранения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов
Прошу предоставить дубликат/копию лицензии на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов
№		от		, предоставленной	Росздравнадзором	
	(регистрационный номер)		(дата выдачи)		(наименование лицензирующего органа)	

№ п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем	
1	2	3	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны	1.  
2.  	
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)		
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан			
					
			(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		
9	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, или иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		
10	Контактный телефон, факс		
11	Адрес электронной почты		

«		»		20		г.	Руководитель юридического лица		
									
								(Ф.И.О., подпись)