Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения 
от 13 декабря 2018 г. № 8621
Форма
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В Федеральную службу по надзору 
в сфере здравоохранения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов
Сообщаю о намерении прекратить деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов, осуществляемую на основании лицензии №  

от		, предоставленной	

(регистрационный номер)	(дата выдачи)	(наименование лицензирующего органа)	

с	«		»		20		г.	

№ п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем	
1	2	3	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны	1.  
2.  	
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)		
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан			
					
			(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		
9	Дата фактического прекращения деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов		
10	Контактный телефон, факс		
11	Адрес электронной почты		
12	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично. 
* На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. 
* В форме электронного документа.	
* Нужное указать.
«		»		20		г.	Руководитель юридического лица		
									
								(Ф.И.О., подпись)