Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения Российской Федерации
от 10 января 2019 г. № 4
Форма
Бланк органа опеки и 
попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования «		»		20		г.	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
	;

документ, удостоверяющий личность:  

(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания  

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания)
Образование  

Профессиональная деятельность  

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет		кв. м, состоит из		комнат, размер каждой комнаты:		кв. м,	

	кв. м,		кв. м, на		этаже в		этажном доме.	
Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)  

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)  

Собственником (нанимателем) жилой площади является  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства 
по отношению к гражданину)
Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением  

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное):  

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей		

На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):
Фамилия, 
имя, отчество 
(при наличии)	Год рождения	Место работы, 
должность или 
место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает 
на данной жилой площади	

					

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина  

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)
	.

Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков в воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина; отношения между гражданином и ребенком, отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка)

	.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью  

	.

Дополнительные данные обследования  

	.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах  

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
	.

Подпись лица, проводившего обследование  

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления 
(если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии 
с федеральными законами)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.