Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения Российской Федерации
от 10 января 2019 г. № 4
Форма
Орган опеки и попечительства
или организация, проводившие обследование
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Дата обследования «		»		20		г.	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего 
обследование  

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина 
(далее – ребенок)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
	свидетельство о рождении: серия		№		

(когда и кем выдано)
	паспорт		

(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства  

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Адрес фактического проживания и проведения обследования  

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства 
и места пребывания)
Основание для проведения обследования  

(указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций (дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций, медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения  

Адрес места жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования  

	.
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства 
и места пребывания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

	.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)  

	.

1.2. Отец  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения  

Адрес места жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования  

	.
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства 
и места пребывания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

	.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)  

	.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком; объяснение родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком, признаков насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком 
в прошлом)  

	;

2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка)

	;

2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка – в пище, жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи; режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям)

	;

2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке)  

	;

2.5. Воспитание и образование (наименование(я) организации(ий), осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)  

	;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка  

	.

3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
Ф.И.О., 
год 
рождения	Степень родства 
с ребенком	Проживает постоянно/временно/
не проживает	Участвует/
не участвует 
в воспитании 
и содержании ребенка	

				

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка  

	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение обязанностей в семье)

	;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)  

	;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)  

	.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает  	,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет		кв. м, состоит из		комнат, размер каждой комнаты:		кв. м,	

	кв. м,		кв. м, на		этаже в		этажном доме.	
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является  

	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные)  

	;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

	;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)  

	;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в соответствии с возрастом ребенка)

	;

4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

	;

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)  

	;

4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка  

	;

4.10 Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка  

	;

4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи  

	.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи  

	.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту  

	.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию  

	:
(имеются/отсутствуют)
7.1.  

7.2.  

7.3.  

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком
	:
(имеются/отсутствуют)
8.1.  

8.2.  

8.3.  

9. Дополнительные данные обследования  

	.

10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка  

(фамилия, инициалы ребенка)

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)
	;

10.2. Родительское попечение над ребенком  
(фамилия, инициалы ребенка)
	;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная)  

	;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая, педагогическая, юридическая, социальная)  

	;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации)

	.

Подпись лица, проводившего обследование  

Утверждаю
					
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления 
(если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии 
с федеральными законами) 
или руководитель организации, проводившей обследование)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.