Приложение № 4
к Порядку уничтожения на территории свободного склада и вывоза с территории свободного склада
в целях уничтожения пришедших в негодность товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодны для использования в том качестве, для которого они предназначены, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодны для использования в том качестве, для которого они предназначены, а также ввезенных вместе с товарами на территорию свободного склада упаковки и упаковочных материалов, полностью или частично утративших свое первоначальное предназначение и свои потребительские свойства, утвержденному приказом ФТС России от 25.02.2019 № 322
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
В  
(наименование таможенного органа
(с указанием кода таможенного органа))
От  
(наименование/адрес владельца свободного склада, подающего заявление ОГРН, ИНН, КПП)
Акт №		/		/		АУ	
об уничтожении товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада и пришедших в негодность, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада и пришедших
в негодность, и (или) упаковки
1. Разрешение на уничтожение товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада и пришедших в негодность, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободного склада и пришедших в негодность, и (или) упаковки на территории свободного склада или за пределами территории свободного склада, выданное уполномоченным таможенным органом на уничтожение таких товаров в соответствии с Заявлением на уничтожение

№		.	
	(регистрационный номер Заявления)		

2. Настоящий акт составлен на		листе(ах).	
3. Уничтожение осуществлено  
(лицо, осуществившее операции по уничтожению)
4. Место уничтожения  

5. Сведения об уничтоженных товарах:
Таблица 1. Товары, пришедшие в негодность:
№ п/п	Наименование товара	Код вида отходов	Товар, помещенный под таможенную процедуру свободного склада	Количество	Способ(ы) уничтожения товаров	Документ об уничтожении	Отходы	
			наименование товара	регистрационный номер 	номер товара	код товара по ТН ВЭД ЕАЭС
(10 знаков)	количество/единица измерения					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Таблица 2. Товары, изготовленные (полученные) из товаров свободного склада и пришедшие в негодность:
№ п/п	Наименование товара	Код вида отходов	Сведения о товарах, помещенных под таможенную процедуру свободного склада	Количество	Способ(ы) уничтожения товаров	Документ об уничтожении	Отходы	
			наименование товара	регистрационный номер 	номер товара	код товара по ТН ВЭД ЕАЭС
(10 знаков)	количество/единица измерения					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Таблица 3. Упаковка:
№ п/п	Наименование товара	Код	Упаковка и упаковочные материалы, ввезенные на территорию свободного склада	Количество	Способ(ы) уничтожения упаковки	Документ об уничтожении	Отходы	
			код	наименование					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

6. Приложение к акту:  
(количество листов + опись)
			
(должность, инициалы, фамилия представителя владельца
свободного склада, составившего акт)		(подпись)	

При уничтожении присутствовали:
1) от уполномоченного таможенного органа:
			
(должность(и), инициалы, фамилия(ии) должностного(ых) лица(ц) уполномоченного таможенного органа, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись(и)	
2) от владельца свободного склада:
			
(должности, инициалы, фамилии представителя(ей) владельца свободного склада, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись(и)	

Отметки таможенного органа