Приложение 2. Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

Образец информированного добровольного согласия

на медицинское вмешательство

Я, ________________________________________________________________________

______________________________ года рождения, зарегистрированная по адресу:

___________________________________________________________________________

находясь на лечении в отделении __________________________________________,

даю информированное добровольное согласие на ______________________________

___________________________________________________________________________

Врачом ____________________________________________________________________

(ФИО)

мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с

дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения

указанного медицинского вмешательства.

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или

после нее могут развиться осложнения: непредвиденная реакция организма на

проводимый наркоз; травматизация тканей половых путей с кровотечением;

перфорация оболочек плодного пузыря с излитием околоплодных вод, что

приведет к преждевременному прерыванию беременности. После наложения шва на

шейку матки в дальнейшем возможна несостоятельность швов на шейке матки,

что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения). Тем не менее,

я согласна на проведение данного вида хирургического лечения.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною

прочитан, мне понятен смысл данного документа, полученные разъяснения мне

понятны и меня удовлетворяют.

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о

состоянии моего здоровья __________________________________________________

(ФИО гражданина, контактный телефон)

___________________________________________________________________________

(подпись пациентки) (ФИО пациентки)

___________________________________________________________________________

(подпись врача) (ФИО врача)