Приложение 5. Проверочный лист (список контрольных вопросов) для осуществления федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением обязательных требований в области обеспечения радиационной безопасности при обращении с источниками неиспользуемого рентгеновского излучения (Форма)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное медико-биологическое агентство

___________________________________________________________________________

наименование органа государственного контроля (надзора)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов) для осуществления

федерального государственного санитарно-эпидемиологического

надзора за соблюдением обязательных требований в области

обеспечения радиационной безопасности при обращении

с источниками неиспользуемого рентгеновского излучения

Настоящая форма проверочного листа (списка контрольных вопросов)

применяется при проведении плановых проверок в рамках осуществления

федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за

соблюдением обязательных требований в области обеспечения радиационной

безопасности юридическими лицами при работе с источниками неиспользуемого

рентгеновского излучения.

Предмет проверки ограничивается перечнем вопросов, включенных в

проверочный лист (список контрольных вопросов).

Наименование проверяемого юридического лица: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место проведения проверки с заполнением проверочного листа и (или)

указание на используемые юридическим лицом производственные объекты:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты распоряжения или приказа руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора) о проведении

проверки:

___________________________________________________________________________

Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в

едином реестре проверок: __________________________________________________

Должность, фамилия и инициалы должностного лица, проводящего проверку и

заполняющего проверочный лист:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________