Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 31 января 2019 г. № 36н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
Адрес			Медицинская документация	
Лицензия			Учетная форма № 001-ПЗ/у	
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 31 января 2019 г. № 36н
Медицинское заключение
о наличии или об отсутствии профессионального заболевания
(нужное подчеркнуть)
от «		»		20		г. №		
Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

Дата рождения (число, месяц, год):  

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):  

Место работы (при наличии):  

Перечень полученных профессий:  

Профессия (работа), в отношении которой устанавливается наличие причинно-следственной связи
с заболеванием  

Вредный(е) и (или) опасный(е) производственный(е) фактор(ы), присутствующий(е) при осуществлении профессиональной деятельности, в отношении которого(ых) устанавливается наличие причинно-следственной связи с заболеванием:  

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника от	«		»		20		г. №		
Результаты специальной оценки условий труда рабочего места работника (при наличии)

от «		»		20		г. №		
Диагноз заболевания (с указанием кода по МКБ-10 *), в отношении которого проведена экспертиза связи заболевания с профессией:

Диагнозы других заболеваний (с указанием кода по МКБ-10), которые имеются у гражданина:

Заключение врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии
	/		
подпись		И.О. Фамилия	
М.П.
Члены врачебной комиссии:
	/		
подпись		И.О. Фамилия	
	/		
подпись		И.О. Фамилия	
	/		
подпись		И.О. Фамилия	
	/		
подпись		И.О. Фамилия