Приложение № 12
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 19 февраля 2019 г. № 90н
Форма
Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального 
обучения и получения дополнительного профессионального образования
от «		»		20		г. №		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина  

Дата рождения	«		»		19		г. Возраст		Пол		
								(полных лет)			
Гражданство  

Документ, удостоверяющий личность  
(наименование документа)
серия		номер		дата выдачи «		»		20		г.	
кем выдан  

Адрес места жительства (пребывания)  

Номер контактного телефона  

Образование (нужное подчеркнуть):
основное общее	среднее профессиональное (начальное профессиональное)
среднее общее	высшее профессиональное (бакалавриат, специалитет, магистратура)
Наименование образовательной организации, год окончания  

Профессия (специальность), квалификация  

(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы  

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы  

Категория занятости  

Причина незанятости  

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана		
	(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)	

«		»		20		г. №		

Государственная услуга предоставлена	«		»		20		г. в целях (нужное подчеркнуть):	
выбора сферы деятельности, профессии (специальности)
трудоустройства
профессионального самоопределения
выбора оптимального вида занятости
развития профессиональной карьеры
прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования
Работник государственного учреждения службы занятости населения						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.