Приложение № 4
к приказу ФТС России
от 14 февраля 2019 г. № 258
Форма
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНФИН РОССИИ)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

(наименование таможенного органа)
АКТ
об отказе в доступе на объект проверяемого лица для проведения выездной таможенной проверки
«		»		20		г.		
			(дата)				(место составления)	
Должностным лицом (должностными лицами)  
(фамилия, имя, отчество (отчество указывается

при наличии), должность должностного лица таможенного органа, составившего акт)
в присутствии понятых:
1)  
(фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии), наименование и номер документа,
	;
удостоверяющего личность, место жительства)
2)  
(фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии), наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
на основании пункта 4 статьи 334 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза составлен настоящий акт о том, что при проведении выездной таможенной проверки

(указываются сведения о проверяемом лице)

на основании решения о проведении выездной таможенной проверки от  

№  

отказано в доступе в (на)  	,

расположенное(ые) по адресу:  
(адрес территории или помещения)
следующим должностным лицам:
таможенного органа, проводящим выездную таможенную проверку
1)  

	;

2)  

	,

иных государственных органов, привлеченным для участия в проведении выездной таможенной проверки
1)  

	;

2)  

	.

Должностным(и) лицом(ами) таможенного органа совершены следующие действия:

(указываются сведения о фактах пресечения сопротивления, вскрытия запертых помещений и др.)
	.

Замечания, заявления, сделанные присутствующими лицами:  

	.

Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:
			
(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества указывается при наличии отчества)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества указывается при наличии отчества)		(подпись)	
Понятые:
			
(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества указывается при наличии отчества)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества указывается при наличии отчества)		(подпись)	
Проверяемое лицо (представитель):
			
(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества указывается при наличии отчества)		(подпись)	
Должностные лица, привлеченные для участия
в проведении проверки:
			
(фамилия, инициалы имени и отчества (инициал отчества указывается при наличии отчества)		(подпись)	
Отметки должностных лиц таможенного органа:

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы имени
и отчества (инициал отчества
указывается при наличии отчества)	

«		»		20		г.	
Копию акта получил:
			
(должность, фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии), наименование и номер документа, удостоверяющего личность проверяемого лица (его представителя), получившего копию акта)		(подпись)	

«		»		20		г.	
(дата получения копии акта)