Внутриматочный способ лечения прогестагенами

Непосредственная внутриматочная доставка прогестагенов - широко применяемый удобный метод, обеспечивающий высокую комплаентность и позволяющий избежать эффекта первичного прохождения стероида через печень. Внутриматочная рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) содержит 52 мг левоноргестрела (ЛНГ), который ежедневно высвобождается в дозе 20 мкг/сут. в течение первых 5 лет ее использования. Максимальный сывороточный уровень ЛНГ, составляющий 150 - 200 пг/л, обычно достигаются в течение нескольких часов. Впервые ЛНГ-ВМС была одобрена FDA в 2000 г. в качестве метода контрацепции, а в 2007 г. эта внутриматочная система Национальным Центром женского и детского здоровья Великобритании была внесена в английские Клинические рекомендации. В 2009 г. FDA также одобрил эту рилизинг-систему для дополнительного лечения обильных менструальных кровотечений у пользователей ВМС. Известно, что ЛНГ-ВМС снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки с эффективностью до 74 - 97%, не оказывая воздействия на динамику миоматозных узлов. Снижение объема теряемой менструальной крови обусловлено антипролиферативным действием прогестагена на эндометрий, при этом модулирующие эффекты ЛНГ-ВМС не затрагивают функцию гипофиза и яичников. В исследованиях Q.Xy и соавт. (2010) установлено, что высокие концентрации ЛНГ подавляют пролиферацию клеток лейомиомы матки за счет активации процесса апоптоза. Г. Сайед и соавт. (2010) по результатам рандомизированного клинического исследования, сравнивая эффективность лечения кровотечений, связанных с миомой матки ЛНГ-ВМС и низкодозированными КОК, подтвердили больший эффект внутриматочного пути введения левоноргестрела (снижение обильности и продолжительности меноррагии до 1 дня, повышение уровня гемоглобина). A.Kriplani и соавт. (2011) опубликовали данные об уменьшении размеров миомы матки при использовании ЛНГ-ВМС, a R.B.Machado и соавт. (2013) приводят данные о снижении числа гистерэктомии у 89,5% женщин в перименопаузе при применении ЛНГ-ВМС.

В 2013 г. S.Islam и соавт. опубликовали большой обобщающий систематический обзор по терапевтическим эффектам внутриматочного введения левоноргестрела при миоме матки. Хотя этот препарат официально не зарегистрирован для лечения миомы матки, продолжительность его воздействия в течение месяца ограничена для внутриматочного введения (деформация полости матки, субмукозный узел миомы).

Таким образом, прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их используют на протяжении непродолжительного времени в качестве лекарственных средств для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой матки (уровень доказательности В).

Перорально назначаемые прогестагены уменьшают соответствующие симптомы. Эффективность лечения прогестагенами зависит от режима их назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0 - 20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) - 30 - 50%.

Однако согласно рекомендациям CNGOF 2008 г., эффективность лечения не зависит от схемы их приема, составляя 25 - 50% (уровень доказательности В).

Использование прогестагенов в составе низкодозированных КОК снижает симптоматику на 40 - 50% (уровень доказательности В). К сожалению, нет данных о преимуществах и эффективности непрерывного режима применения прогестагенов.

При наличии субмукозной миомы матки терапия прогестагенами нецелесообразна (уровень доказательности В).