Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по идентификации контролируемых товаров и технологий и выдаче идентификационных заключений, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 30 октября 2018 г. № 193
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Регистрационный (исходящий) номер и дата заявления
		В Федеральную службу 
по техническому и экспортному контролю	
Прошу переоформить идентификационное заключение  	,
дата и номер
выданное  	,
полное наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца заключения
в связи с  
основание переоформления идентификационного заключения (с указанием новых сведений о юридическом лице или новых данных документа, удостоверяющего личность физического лица)
Контактный телефон (при наличии)  	.

Адрес электронной почты (при наличии)  	.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен.*
					
должность лица, представляющего заявителя		подпись		инициалы и фамилия	
Печать заявителя 
(при наличии) в случае оформления заявления на бумажном носителе