Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по идентификации контролируемых товаров и технологий и выдаче идентификационных заключений, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 30 октября 2018 г. № 193
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Регистрационный (исходящий)
номер и дата заявления
		В Федеральную службу 
по техническому и экспортному контролю	
Прошу выдать  
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес местонахождения

юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

личность, и адрес фактического места жительства физического лица (в том числе зарегистрированного
	ИНН		,	
в качестве индивидуального предпринимателя)				
идентификационное заключение на бумажном носителе/в форме электронного документа 
в отношении *  
наименование и обозначение (при наличии) идентифицируемой продукции с указанием

нормативно-технического документа, в соответствии с которым она изготовлена или требованиям которого
	, код ТН ВЭД ЕАЭС **		,	
соответствует (при наличии)		(не менее первых 4 знаков товарной позиции)		

в количестве		, поставляемую из		
			страна отправления	
в  
страна назначения
по договору (контракту) от		с		
	дата и № контракта 		наименование и адрес	

местонахождения иностранного покупателя/продавца
Поставляемая продукция является/не является носителем сведений, составляющих государственную тайну, и предназначена  
указывается цель и место использования продукции

и её потребитель **
На аналогичную продукцию ранее было получено идентификационное заключение 

	.
номер и дата выдачи (при наличии)
Контактный телефон (при наличии)  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен.***
Приложения:  
указываются наименования прилагаемых документов,
	и
количество листов в каждом документе
					
должность лица, представляющего заявителя		подпись		инициалы и фамилия	
печать заявителя (при наличии, в случае оформления заявления на бумажном носителе)