Приложение 2
к Порядку учета вынужденных переселенцев,
нуждающихся в жилых помещениях из фонда
жилья для временного поселения, и
предоставления им указанного жилья
В Комиссию Территориального органа
Минфедерации России в  

по распределению жилья вынужденным
переселенцам
от гр-на(ки)  

З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять мою семью в составе 		человек на учет нуждающихся

в жилом помещении из фонда жилья для временного поселения вынужденных

переселенцев.
1. Состав семьи:
Ф.И.О.	Дата
рождения	Родственные
отношения	Удостоверение личности 
(серия, номер, кем и
когда выдано)	Удостоверение
вынужденного
переселенца
(номер, кем и
когда выдано)	

					

					

					
2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи заявления:
адрес:  

краткая характеристика занимаемого помещения:  

(отдельная кв-ра, комната, размер общей и жилой площади)
наличие регистрации  
(по месту жительства или пребывания)
условия проживания:  
(по договору найма, поднайма, аренды и пр.)
кем предоставлено жилое помещение  
(родственниками, знакомыми, иными

лицами или организациями)
3. Я и члены моей семьи состоим (не состоим) на учете:
- нуждающихся в улучшении жилищных условий (получении постоянного жилья)

(кто состоит, где, дата принятия на учет и № очереди)

- на получение безвозмездной субсидии или ссуды на приобретение (строительство) жилья  
(кто состоит, где, дата принятия на учет и № очереди)

- на получение компенсации за оставленное (утраченное) жилье

(кто состоит, где, дата принятия на учет и № очереди)

4. Сведения о наличии на территории Российской Федерации жилых помещений на праве собственности одного или нескольких членов семьи или предоставленных им по договору найма (кто имеет, краткая характеристика и адрес) 

“		”		20		г.	
Подписи заявителя и совершеннолетних
членов семьи, указанных в заявлении

Заполняется территориальным органом Минфедерации России
Дата принятия заявления и документов “		”		20		г.	
Перечень документов, представленных заявителем:

Дополнительные сведения (право на внеочередное или первоочередное получение жилья, дополнительную жилую площадь и пр.)

Фамилия и подпись лица, принявшего заявление  

Решение Комиссии о принятии на учет (отказе в принятии на учет), дата и № протокола

Председатель Комиссии  
(дата и подпись)