Приложение N 3. Заявление

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 18 мая 2001 г. N 91│

│ │

│ ____________________________________│

│ (наименование лицензирующего органа)│

│ ____________________________________│

│ │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ │

│от _____________________________________________________________│

│ (для юридического лица - организационно - правовая форма │

│________________________________________________________________│

│ и наименование; для индивидуального предпринимателя - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, данные и наименование документа │

│(серия, номер, кем и когда выдан), удостоверяющего его личность)│

│ │

│Прошу срок действия лицензии на осуществление деятельности по│

│транспортно - экспедиционному обслуживанию юридических и│

│физических лиц на автомобильном транспорте │

│ │

│регистрационный N ___________________ от _______________________│

│ │

│продлить по _______________, │

│ │

│а также копии лицензии на территориально обособленные объекты: │

│________________________________________________________________│

│ (номера копий лицензии) │

│________________________________________________________________│

│ │

│Изменения в ранее представленных документах на получение│

│лицензии: отсутствуют; прилагаются на ___ листах (ненужное│

│зачеркнуть) │

│ │

│_____________________ _____________ ____________________│

│(должность заявителя) (подпись) (И.О. Фамилия) │

│ │

│Дата _____________ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ │

│Результаты рассмотрения заявления (заполняется лицензирующим│

│органом) │

│ │

│Заявление (входящий N _______________ от _______________) │

│ │

│принято к рассмотрению специалистом лицензирующего органа │

│________________________________________________________________│

│ (должность) (подпись) (И.О. Фамилия) │

│ │

│Решение лицензирующего органа от ________________________ │

│ (дата) │

│Лицензию продлить; в продлении отказать в связи с│

│зафиксированными нарушениями лицензионных требований и условий│

│(ненужное зачеркнуть). │

│ │

│Документ, подтверждающий уплату за продление лицензии,│

│представлен ___________________ │

│ (дата) │

│Лицензия и копии лицензии ______________________________________│

│ (номера копий лицензии) │

│________________________________________________________________│

│ │

│продлены на срок действия с _____________ по ___________________│

│ │

│и выданы лицензиату __________ │

│ (дата) │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘