Приложение N 3. Информация о необходимости приостановления применения лекарственного препарата для медицинского применения (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку приостановления

применения лекарственного препарата,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 14 ноября 2018 г. N 777н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 15.09.2022 N 615н)

Рекомендуемый образец

Бланк федерального государственного бюджетного учреждения Министерства здравоохранения Российской Федерации
Дата, исходящий N письма

Информация

о необходимости приостановления применения лекарственного препарата

для медицинского применения

Во исполнение части 5 статьи 65 Федерального закона от 12 апреля 2010

г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" федеральное государственное

бюджетное учреждение Министерства здравоохранения Российской Федерации

направляет нижеприведенные сведения для рассмотрения вопроса о

приостановлении применения лекарственных препаратов для медицинского

применения.

1. Сведения о лекарственном(ых) препарате(ах):

1.1. Торговое наименование лекарственного препарата для медицинского

применения ________________________________________________________________

1.2. Международное непатентованное (при его отсутствии группировочное

или химическое) наименование лекарственного препарата для медицинского

применения ________________________________________________________________

1.3. Лекарственная форма и дозировка лекарственного препарата для

медицинского применения ___________________________________________________

1.4. Дата и номер регистрационного удостоверения лекарственного

препарата для медицинского применения _____________________________________

2. Основание приостановления применения лекарственного препарата для

медицинского применения ___________________________________________________

3. Приложения (при наличии):

___________________________________________________________________________

Руководитель
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Ответственный исполнитель
	(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата оформления: "__" _____________ 20__ г.