Приложение 4. Форма заявления на сдачу экзамена (экстернат)

Руководителю Федеральной службы

России по финансовому

оздоровлению и банкротству

_______________________________

от ____________________________

(ф.и.о. заявителя полностью)

┌──┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│1 │Дата рождения │ │

├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│2 │Паспорт серии..., N ..., кем выдан,│ │

│ │когда выдан │ │

├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│3 │Адрес места жительства (по│ │

│ │паспорту), контактный телефон │ │

├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│4 │Образование, когда и какие учебные│ │

│ │заведения окончил, в том числе по│ │

│ │специальности 351000 │ │

│ │"Антикризисное управление" │ │

│ │Специальность: │ │

│ │Квалификация: │ │

├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│5 │Обучение по программам подготовки│ │

│ │специалистов по антикризисному│ │

│ │управлению (наименование обучающей│ │

│ │организации, период обучения, дата│ │

│ │сдачи экзамена, результат экзамена,│ │

│ │номер и дата выдачи свидетельства) │ │

├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│6 │Положительный опыт теоретической│ │

│ │или практической деятельности в│ │

│ │сфере антикризисного управления │ │

├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│7 │Дополнительные сведения │ │

└──┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────┘