Приложение 2. Информированное согласие пациента на прерывание беременности

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на прерывание беременности

Я, ____________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности (аборт).

Я предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена, что

хочу прервать беременность. Я знаю, что прерывание беременности может

осуществляться как медикаментозным, так хирургическим и комбинированным

методом. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом с помощью

препаратов мифепристон и мизопростол.

Я проинформирована врачом о нижеследующем:

- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к

вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

- о сути метода прерывания беременности;

- о том, что в процессе аборта могут отмечаться побочные эффекты:

тошнота, рвота, диарея, боли внизу живота, но все эти эффекты временные.

- аборт сопровождается кровяными выделения из половых путей, которые

могут быть более сильными, чем во время обычной менструации.

- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за

состоянием моего здоровья в течение времени, пока аборт не завершится, в

соответствии с назначением лечащего врача.

Мне даны разъяснения:

- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и

правил в 2 - 5% случаев медикаментозное прерывание беременности может быть

неэффективным (остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность,

кровотечение), и в этой ситуации необходимо завершить аборт хирургическим

путем.

- о возможной необходимости приема дополнительных лекарственных

препаратов в соответствии с предписанием моего лечащего врача;

- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеабортном

периоде и возможных последствиях при его нарушении.

- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств

предупреждения нежелательной беременности.

Я, __________________________________________________ (Ф.И.О. печатными

буквами), хочу прервать беременность медикаментозным способом. Я

прочитала и понимаю все, о чем говорится в данном информационном согласии.

На все свои вопросы я получила ответы. Я знаю, куда я могу обратиться в

случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.

- Пациент: __________________________ _____________________

(фамилия, ими, отчество) (подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и

альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.

Врач ____________________________ _____________________

(фамилия, ими, отчество) (подпись)

Дата