Приложение 7. Информированное добровольное согласие гражданина на выполнение операции элиминации аномально развивающегося плода при многоплодии

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА

на выполнение операции элиминации аномально развивающегося

плода при многоплодии.

город _________ "__" _________ 20__ г.

Настоящее добровольное согласие составлено

в соответствие с ФЗ"Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

N 323-ФЗ от 21.11.2011 г. N 572-н

Мне _____________________________________ "__" ____________ г. рождения

(Ф.И.О. пациента или его законного

представителя)

разъяснены состояние моего здоровья, особенности развития моего плода.

Диагноз __________________________________________________________________.

Я информирована, что в соответствии с приказом МЗ и СЗ РФ N 736 от

25.12.2017 (в редакции приказа N 1661-н от 27.12.2011 г.) учитывая наличие

у плода заболевания с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни и

здоровья после рождения, невозможностью постнатальной коррекции выявленного

состояния я имею право на его элиминацию по медицинским показаниям.

Я, в соответствии с приказом МЗ и СЗ РФ N 572-н от 12.11.2012 г. настаиваю

на элиминацию аномально развивающегося плода по медицинским показаниям

с его стороны, направленную на обеспечение оптимальных условий для развития

другого плода и снижение осложнений для дальнейшего течения беременности.

Настоящим я доверяю

Врачу ____________________________________________________

(Ф.И.О. врача)

(в дальнейшем - ВРАЧ) и его коллегам выполнить предложенную мне операцию

элиминации плода.

Мне разъяснен порядок проведения операции элиминации плода. Я

информирована, что это инвазивное вмешательство, а именно: пунктирование

вены пуповины плода под ультразвуковым контролем через переднюю брюшную

стенку с целью введения лекарственного средства, которое останавливает

сердечную деятельность плода; либо клипирования/коагуляции сосудов пуповины

под фетоскопическим контролем.

Мне разъяснено, что выполнение вышеуказанного инвазивного вмешательства

может увеличить риск инфекционных осложнений, тромбоэболических осложнений,

сочетаться с такими осложнениями как: кровотечение, аллергическая реакция

на вводимый препарат, манифестацией острых и обострением хронических

заболеваний, которые могут потребовать дополнительного лечения и удлинения

сроков пребывания в ЛПУ.

Мне также разъяснено, что, если в ходе выполнения указанной операции или в

послеоперационном периоде возникает необходимость другого медицинского

вмешательства, исследования или операции, я даю свое согласие ВРАЧУ и его

коллегам принять соответствующее решение в соответствии с их

профессиональным суждением (квалификацией) и медицинской информацией и

выполнить те медицинские мероприятия, которые ВРАЧ сочтет необходимым для

улучшения моего здоровья.

Содержание настоящего документа мною прочитано, дополнительно разъяснено

мне ВРАЧОМ, оно полностью мне понятно.

На предложенную мне операцию элиминации плода согласна. О степени

операционного риска и возможных осложнениях предупреждена.

Подпись пациентки или ее законного представителя __________________

Если пациентка является несовершеннолетней (до 15-ти лет):

Подпись законного представителя пациентки (ближайшего родственника)

_______________________________/__________________________________________/

подпись расшифровка подписи

Свидетель _________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Врач

_______________________________/__________________________________________/

подпись Ф.И.О.