Приложение 3. Добровольное информированное согласие гражданина на применение терапии препаратом "вне инструкции" ("off-label")

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА

на применение терапии препаратом "вне инструкции"

("off-label")

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

получила от лечащего врача ________________________________________________

(Ф.И.О. лечащего врача)

сведения о препарате _____________________________________________________,

(наименование препарата)

а также подробную информацию о нижеследующем:

- о том, что показания к применению или способы введения не

соответствуют или не указаны в инструкции к применению, но имеются данные

об его эффективности в научной печати.

- ранее назначенная мне терапия не была в достаточное мере эффективной;

- о способах введения препарата, его дозировке и лекарственной форме;

- введение препарата может привести к появлению аллергических реакции и

следующих побочных эффектов: _________________________________;

- имеются достаточные научные данные (в том числе в зарубежных научных

источниках) полагать, что при применении указанного лекарственного

препарата у меня может быть достигнут лечебный (паллиативный) эффект.

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с

применением лекарственного препарата ______________, я подтверждаю, что мне

понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно

принимаю решение о его применении мне.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила

исчерпывающие ответы.

Я имела возможность ознакомиться с решением Консилиума (врачебной комиссии)

о целесообразности проведения мне терапии вышеуказанным лекарственным

препаратом.

Мне разъяснено также мое право отказаться от проведения мне терапии

вышеуказанным лекарственным препаратом.

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

с применением вышеуказанным лекарственным препаратом ______________________

прописью "согласна"/

"не согласна

______________________

подпись с расшифровкой

Я, врач ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. лечащего врача)

свидетельствую, что разъяснил(-а) пациентке суть, риск и альтернативу

введения лекарственного препарата, дал(-а) ответы на все вопросы.

Врач: __________________________________

(подпись врача,)

Дата: "__" ___________ 20__ г.