Патофизиология

Наибольшим размером плоскости входа в малый таз является поперечный. В норме стреловидный шов головки входит в таз в поперечном размере и заднее плечико опускается в таз. Переднее плечико локализуется в области внутреннего обтураторного отверстия. Если акромиальный размер большой, то переднее плечико останавливается над лобковой костью.

Клиника:

1) Головка родилась, но наружный поворот ее не происходит;

2) Шея плода не визуализируется, головка зажата промежностью - "симптом черепахи";

3) Личико плода багровеет в виду того, что ребенок не может сделать вдох, так как грудная клетка зажата в тазовом кольце, а матка вследствие рождения головки сокращается, что вызывает снижение или прекращение кровотока в межворсинчатом пространстве.

Осложнения [9]

Со стороны плода:

1) асфиксия (развивается в течение 4-5 минут);

2) повреждение плечевого сплетения (5-15%). Чаще по типу Эрба-Дюшена, затрагивающая корешки С5-6. Реже - всего плечевого сплетения и тогда развивается паралич ручки. Частота инвадизации 5-50%.

3) переломы (15% случаев). Как правило, это перелом ключицы. Перелом плечевой кости не превышает 1%.

Со стороны матери:

1) разрывы родовых путей;

2) послеродовые кровотечения в следствие атонии матки.

Тактика лечения: [10]

1) Вызов ассистента.

2) Возможна инфильтрационная анестезия или ингаляционное обезболивание.

3) Вопрос об эпизиотомии дискутабелен, так как дистоция плечиков не является следствием рестрикции мягких тканей.

Приемы [7]

1). Прием Мак Робертса (с давлением над лоном матери или без-) должен быть использован первым [3, 10, 7]. Наиболее приемлем в простоте исполнения, однако эффективность не превышает 25% <8>.

--------------------------------

<7> Эффективность всех трех приемов (Мак Робертса, Вудса, рождение задней ручки) может достигать 79-94,6% [12, 11, 13].

<8> Достаточно сказать, что эффективность каждого маневра не превышает 60%, и только в сочетании всех трех способов дает высокие результаты извлечения плода.

Описание метода: привести согнутые в коленях и тазобедренных суставах ноги роженицы к грудной клетке. Прием отклоняет лобковый симфиз кпереди и выпрямляет пояснично-крестцовый угол, плоскость входа в малый таз становится перпендикулярно изгоняющим родовым силам. Этим приемом заднее плечико может соскользнуть вниз ниже крестца, что может помочь сместить фиксированное переднее плечико.

Повреждение плечевого сплетения плода может достигать 7,8% случаев и в 3,9% случаев может иметь место перелом ключицы плода. Прием эффективен при дистоции средней и легкой степени тяжести и должен быть использован как прием первого ряда.

! Давление на дно матки запрещено, так как это может только усугубить вклинение плечиков.

2) Наружный прием надавливания на переднее плечико над лоном со стороны лопаток плода. Прием одновременно с приемом Мак Робертса помогает перевести переднее плечико в косой размер.

3) Внутренний прием Rubin - также, как и предыдущий прием преследует цель перевести переднее плечико в косой размер, но со стороны влагалища. Акушер вводит два пальца со стороны боковой стенки влагалища со стороны спинки плода, находит передние лопатку и плечико плода и давлением в области подмышечной ямки и лопатки плода пытается перевести переднее плечико в косой размер

4) Прием рождения задней ручки. Можно попытаться двумя пальцами, введенными во влагалище, найти локтевой сгиб задней ручки и за предплечье вывести ручку. После рождения ручки межакромальный размер уменьшается. Этот прием вызывает частые переломы ключицы и плечевой кости. Частота переломов плеча может достигать 12,7%, однако, плод всегда рождается, а переломы хорошо заживают [11].

5) Прием винта Вудса - двумя пальцами правой руки находят заднее плечико, его переднюю поверхность в области подмышечной ямки. Левой руки надавливают на тазовый конец плода в области дна матки, а правой совершают движения против часовой стрелки. Заднее плечико всегда подвижно, а переднее переходит в поперечный или косой размер. Можно осуществить поворот на 180 градусов.

6) Можно использовать два внутренних приема одновременно: Вудса и внутренний Rubin.

7) Прием "на четвереньках". Подвижность крестцово-подвздошных суставов может увеличить прямой размер входа в малый таз на 2 см.

! Последующие приемы являются приемами третьего порядка и преследуют цель предотвратить материнскую заболеваемость и смертность.

Только при неэффективности предыдущих методов.

8) Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте может быть использовано в исключительно редких случаях: наличие живого плода в сочетании с билатеральной дистоцией плечиков и неэффективностью вправления головки.

9) Симфизиотомия - как альтернатива кесареву сечению. Выполняется крайне редко.

10) Клейдотомия - вынужденное рассечение ключицы плода на мертвом плоде или пороках, несовместимый с жизнью. В исключительных случаях, может быть применена при живом плоде для уменьшения размеров плечевого пояса, облегчая рождение.