УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэнерго России от 25.12.2018 № 1213
Форма
Министерство энергетики Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО КОНТРАКТА
В соответствии с пунктами 13 – 14, 22 – 24 Правил заключения специальных инвестиционных контрактов, утвержденных постановлением Правительства 
Российской Федерации от 16 июля 2015 г. № 708 «О специальных инвестиционных 
контрактах для отдельных отраслей промышленности» (Собрание 
законодательства Российской Федерации, 2015, № 30, ст. 4587; 2017, № 1 (ч. II), 
ст. 220; № 52 (ч. I), ст. 8142; 2018, № 32 (ч. II), ст. 5351) (далее – Правила),

(полное наименование инвестора)

ОГРН (ОГРНИП)1  	,

ИНН, КПП 1  	,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту 
пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
	,

прошу заключить специальный инвестиционный контракт для реализации инвестиционного проекта  
(указать наименование инвестиционного проекта)
К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается 2
	,
(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, 
которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его 
полное наименование)
ОГРН (ОГРНИП)1  	,

ИНН, КПП 1  	,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту 
пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
	,

которое участвует в реализации специального инвестиционного контракта.
Настоящим подтверждаю, что в случае принятия межведомственной комиссией 
по специальным инвестиционным контрактам решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления,

(указывается наименование инвестора)
готов подписать специальный инвестиционный контракт в соответствии с типовой формой специального инвестиционного контракта для отдельных отраслей промышленности, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. № 708 «О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 30, ст. 4587; 2017, № 1 (ч. II), 
ст. 220; № 52 (ч. I), ст. 8142; 2018, № 32 (ч. II), ст. 5351).
Приложение:
(Перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с подпунктами «а» – «м» пункта 13, пунктами 14, 22 – 24 Правил, а также дополнительные документы, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации и (или) субъектов Российской Федерации и (или) муниципальными правовыми актами, регламентирующими представление отдельных мер стимулирования в сфере промышленности).
Руководитель организации-инвестора (индивидуальный предприниматель)				
	подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии), дата  
Настоящим подтверждаю, что  
(указывается наименование привлеченного лица)
согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта 2.
Руководитель организации – привлеченного лица (индивидуальный предприниматель)				
	подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии), дата