Приложение № 4
к Административному регламенту
(рекомендуемый образец)
Акт
о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию
(в помещение) проверяемого лица

(место составления)		(дата и время составления)	
При проведении проверки  

(указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) индивидуального предпринимателя,
адрес местонахождения)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном  

должностным лицам, осуществляющим контроль за соблюдением антимонопольного законодательства:  

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностных лиц, проводящих проверку)
уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с приказом  	,

было воспрепятствовано в доступе на территорию (в помещение) проверяемого лица, расположенного по адресу  

(указывается дополнительная информация)
Должностные лица, проводившие проверку:
			
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)
должностного лица)		(подпись, дата)	

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)
должностного лица)		(подпись, дата)	
Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) проверяемого лица
			
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), должность)		(подпись, дата)	
В случае отказа от подписи делается запись «От подписи отказался», под которой подписываются должностные лица Федеральной антимонопольной службы, проводившие проверку.