Приложение № 1
к Положению о таможенном перевозчике
В  
(наименование таможенного органа)

от  
(полное наименование предприятия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности в качестве  
(общероссийского, регионального,
	таможенного перевозчика на территории		
зонального)		(Россия, республика, край, область,	

другие регионы)
О предприятии сообщаю следующее:
1.  
(полное и сокращенное юридическое наименование, код ОКПО, юридический и фактический адреса, регистрационный

номер свидетельства о государственной регистрации)
2.  
(организационно-правовая форма и кем учреждено)
3.  
(рублевый и валютный счета предприятия; наименования, адреса и коды ОКПО банков, в которых эти счета открыты)

4.  
(виды деятельности предприятия)
5.  
(номер и дата выдачи лицензии на осуществление перевозочной (транспортно-экспедиторской) деятельности; орган,

выдавший лицензию; срок действия лицензии)
6.  
(вид и количество имеющихся надлежаще оборудованных транспортных средств)
7.  
(перечень населенных пунктов (районов, если место таможенного оформления находится вне населенных пунктов,

районов в крупных городах), обязанность по прибытию в которые в течение 24 часов хотя бы одного транспортного

средства берет на себя предприятие)
8.  
(место нахождения обособленных структурных подразделений)
9.  
(иные сведения, которые могут быть использованы для принятия решения о выдаче лицензии)
Руководитель предприятия				
	(подпись)		(Ф.И.О.)