Приложение № 1
к Порядку открытия лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям при казначейском сопровождении целевых средств в случаях, предусмотренных Федеральным законом 
«О федеральном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 
и 2021 годов», утвержденному приказом Федерального казначейства от 24 декабря 2018 г. № 42н
ЗАЯВЛЕНИЕ
	Коды	
на резервирование/открытие (закрытие) лицевого счета
(нужное подчеркнуть)	Форма по КФД	0531368	
от «		»		20		г.	Дата		
Наименование юридического лица		по ОКПО		
		по Сводному
реестру		
		ИНН		
		КПП		
Адрес юридического лица				
Орган Федерального казначейства		по КОФК		
ПРОШУ
	зарезервировать лицевой счет для осуществления расчетов с:		
Наименование бюджета		по ОКТМО		
Наименование заказчика		по Сводному реестру		
		ИНН		
	открыть лицевой счет		
		Номер лицевого счета *		
Основание для открытия лицевого счета		Номер		
	(наименование документа-основания)	Дата		
	закрыть лицевой счет в связи с:		
		Номер лицевого счета		
	Номер		
(причина закрытия лицевого счета, наименование документа-основания)	Дата		
Приложения:	1.  

2.  

Руководитель юридического 
лица (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер юридического лица (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.	

На обороте
Отметка органа Федерального казначейства
о резервировании лицевого счета			

открытии (закрытии) лицевого счета			
(нужное подчеркнуть)
Руководитель (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный 								
исполнитель	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

«		»		20		г.