Приложение № 4
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Госкорпорации «Росатом» 
от 22.04.2020 № 1/4-НПА)
кому: Директору по капитальным вложениям, государственному строительному надзору и государственной экспертизе Госкорпорации «Росатом»
от кого:  
(наименование юридического лица - застройщика,

адрес места нахождения; адрес электронной почты;

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, 
банковский индивидуальный код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию  

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)
расположенного по адресу:1  

(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером 2:  

	,

строительный адрес 3:  

	.

Строительство/реконструкция осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного

	от «		»		г. №		.	
(наименование уполномоченного органа)								
Сведения об объекте капитального строительства 4
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем - всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроено-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений 5	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты
(объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 6				
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 7				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 8				
4. Линейные объекты	
Категория
(класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи 9				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность				
Иные показатели 10				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов 11	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади 	кВт·ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				
Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении 
этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)12
	.
(дата, номер, наименование органа, выдавшего разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)
Сведения о выданной заявителю лицензии на право ведения работ в области использования атомной энергии, включающие право эксплуатации объекта использования атомной энергии
	.
(дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
Сведения о техническом/технических планах  
(номер и дата подготовки технического плана;
	.
фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)
Прошу подготовить разрешение на ввод в эксплуатацию на бумажном носителе/в форме электронного документа.
(ненужное зачеркнуть)
Приложение 13:  
(документы, указанные в пункте 21 Административного регламента и/или

частях 3 и 4 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	на		л.	

(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)