Приложение № 3
к Административному регламенту
кому: Директору по капитальным вложениям, государственному строительному надзору и государственной экспертизе Госкорпорации «Росатом»
от кого:  
(наименование юридического лица - застройщика,

адрес места нахождения; адрес электронной почты;

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, 
банковский индивидуальный код)
Заявление
о внесении изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство
Прошу внести изменение в разрешение на строительство от
	«		»		20		г.	

№		в связи с необходимостью продления его срока действия по объекту:	
	,
(наименование объекта)
расположенного по адресу:  
указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального

строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
сроком на		месяца(ев).	
	(указывается количество месяцев и календарная дата)		
Срок, в течение которого планировалось осуществить строительство/реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на строительство)  
(количество месяцев и календарная дата)
В соответствии с разрешением на строительство от	«		»		г. №		работы начаты	

«		»		г. и выполняются		
					(полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)	

Обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство  

Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителе/в форме электронного документа.
(ненужное зачеркнуть)
Приложение:
Разрешение на строительство от	«		»		20		г. №		на		л.	

(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)