Приложение № 1
к Административному регламенту
кому: Директору по капитальным вложениям, государственному строительному надзору и государственной экспертизе Госкорпорации «Росатом»
от кого:  
(наименование юридического лица - застройщика,

адрес места нахождения; адрес электронной почты;

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, 
банковский индивидуальный код)
Заявление
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство
сроком на  	месяца(ев) в соответствии с
(указывается количество месяцев и календарная дата)
	.
(указываются реквизиты (шифр проекта, год разработки) проекта организации строительства)
1 1	Строительство объекта капитального строительства		
	Реконструкцию объекта капитального строительства		
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта		
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
2 2	Наименование объекта капитального строительства
в соответствии с проектной документацией		
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации		
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации		
3 3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
3.1 4	Сведения о градостроительном плане земельного участка		
3.2 5	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории		
3.3 6	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции		
4 7	Краткие проектные характеристики для строительства (реконструкции) объекта капитального строительства, объекта культурного наследия	
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса,
в соответствии с проектной документацией 8  	
	общая площадь
(кв. м):		площадь участка
(кв. м):		
	объем
(куб. м):		в том числе подземной
части (куб. м):		
	количество этажей
(шт.):		высота:
(м)		
	количество подземных этажей (шт.):		вместимость (чел.):		
	площадь застройки
(кв. м):				
	иные показатели 9:		
5 10	Адрес (местоположение) объекта:		
6 11	Краткие проектные характеристики линейного объекта:	
	Категория (класс):		
	Протяженность:		
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):		
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линии электропередач 12		
	Перечень конструктивных 
элементов:		
	Иные показатели 9:		
Проектная документация утверждена  	.
(наименование организации, утвердившей проектную документацию;
наименование, номер и дата документа)
Государственный строительный надзор при строительстве/реконструкции объекта осуществляется
	.
(адрес и полное наименование органа государственного строительного надзора)
Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителе/в форме электронного документа.
(ненужное зачеркнуть)
Приложение:

(документы, указанные в пункте 18 Административного регламента

и/или части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	на		л.	

(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)