Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 05.12.2018 № 1000
Форма
в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека/
в территориальный орган
Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
(наименование уполномоченного органа)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ
Заполняется заявителем:
	,
(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта, застройщиком объекта)
основной государственный регистрационный номер:  	,

индивидуальный номер налогоплательщика:  	,

зарегистрированный по адресу:  

	,

в связи с имеющимися обстоятельствами для представления настоящего заявления в части реализации  	,
(положение(я) постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2018 № 222
«Об утверждении Правил установления санитарно-защитных зон и использования земельных участков, расположенных в границах санитарно-защитных зон»)
на основании проекта санитарно-защитной зоны  

	,
(наименование проекта санитарно-защитной зоны)
разработанного  

	,
(наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика проекта санитарно-защитной зоны)
и экспертного заключения о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны  

	,
(наименование экспертного заключения)
выполненного  
(наименование юридического лица, адрес (почтовый) места нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение
о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы
в отношении проекта санитарно-защитной зоны)
на основании  	,
(реквизиты документа, предоставляющего право на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с законодательством Российской Федерации)
прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны.
К настоящему заявлению об установлении санитарно-защитной зоны прилагаются следующие документы:
1. Проект санитарно-защитной зоны на		л. в 1 экз. на бумажном носителе, или в форме	
электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);
2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы

в отношении проекта санитарно-защитной зоны на		л. в 1 экз. на бумажном носителе,	
или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).
	
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, 
печать (в случае, если имеется)
Представляющий интересы на основании  
(сведения о документе, предоставляющем полномочия представителя)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора):
Заявление принято	«		»		20		г. и зарегистрировано	
под №  

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, принявшего заявление)