Приложение № 1
к приказу ФТС России
от 23 ноября 2018 г. № 1902
(в ред. Приказа ФТС России 
от 05.08.2021 № 657)
ФОРМА
Заявление
о включении в реестр таможенных представителей
просим включить  
(полное фирменное наименование юридического лица
с указанием организационно-правовой формы)

в реестр таможенных представителей.
Сведения о юридическом лице
I. Общие сведения о заявителе	
1	Организационно-правовая форма		
2	Полное фирменное наименование		
3	Сокращенное фирменное наименование (при наличии)		
4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
5	Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
7	Местонахождение		
8	Почтовый адрес		
9	Средства связи (телефон, факс, адрес электронной почты)		
10	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя		
11	Сведения об учредителях (участниках)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, наименование юридического лица, ИНН)		
12	Наименование и местонахождение обособленных структурных подразделений, через которые заявитель планирует осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя		
13	Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) обособленных структурных подразделений, через которые заявитель планирует осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя		
II. Сведения об обеспечении исполнения обязанностей юридического лица, осуществляющего деятельность в сфере таможенного дела	
1	Общая сумма обеспечения, руб.		
2	Способы обеспечения исполнения обязанностей
юридического лица, осуществляющего деятельность в сфере таможенного дела		
	2.1	Банковская гарантия; номер, дата выдачи		
	2.2	Денежный залог; номер и дата платежного поручения		
	2.3	Договор поручительства; номер, дата заключения		
3	Регистрационный номер таможенной расписки		
4	Дата таможенной расписки		
III. Сведения о договоре (договорах) страхования риска гражданской
ответственности таможенного представителя	
1	Номер договора страхования		
2	Дата заключения договора страхования		
3	Срок действия договора страхования		
4	Наименование страховой организации, иностранной страховой организации (филиала), имеющей право в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 2, ст. 56; Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 9, ст. 1470) осуществлять страховую деятельность на территории Российской Федерации		
5	Номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных представителей		
IV. Сведения об ограничениях сферы деятельности
в качестве таможенного представителя	
1	Совершение таможенных операций в отношении отдельных категорий товаров		
2	Совершение таможенных операций в отношении товаров,
не облагаемых вывозными таможенными пошлинами и помещаемых под таможенную процедуру экспорта		
3	Совершение таможенных операций в отдельном регионе деятельности таможенного органа		
4	Осуществление деятельности без ограничений		

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/уполномоченного лица)		(подпись)	

(дата составления заявления)