Приложение № 1
к Порядку уведомления федеральными государственными гражданскими служащими рабочего аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы)
Уполномоченному по правам человека
в Российской Федерации
Т.Н. МОСКАЛЬКОВОЙ
от  

(фамилия, имя, отчество)

(должность, отдел, управление)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)1
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я,
	,
(Ф.И.О.)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы в

	,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения)
намерен(а) выполнять (выполняю) с	«		»		20		года оплачиваемую	
деятельность:
	,
(указать вид деятельности: педагогическая, научная, творческая или иная деятельность)
по  
(трудовому договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору и т.п.)
в  

(полное наименование организации, где осуществляется иная оплачиваемая работа, и адрес данной организации)
Работа по  

(указать характер выполняемой работы, например, «по обучению студентов», «по ведению бухучета»,
«по написанию статей» и т.д.)
не повлечет возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
Ознакомлен:
		«		»		20		г.	
(руководитель структурного подразделения, подпись)									
Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений №  

Дата регистрации уведомления	«		»		20		г.	

(Ф.И.О., подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)