Приложение № 5
к Порядку предоставления военнослужащим Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и членам
их семей выплат, предусмотренных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ «О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат»
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Начальник ГУСПа
	
(подпись, инициалы, фамилия)
« | | » | | 20 | | г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
личный номер, должность, воинская часть)
проходящий(ая) (проходивший(ая) военную службу по контракту,

(ненужное зачеркнуть)
« | | » | | 20 | | г. получил(а) | | ,
(указывается увечье (ранение, травма, контузия)
или заболевание)
в связи с чем решением военно-врачебной комиссии  

от | « | | » | | 20 | | г. № | | признан(а) не годным(ой) к
военной службе, уволен(а) с военной службы в связи
(по)  
(основание увольнения)
и исключен(а) из списков личного состава с | « | | » | | 20 | | г.

приказом | | от « | | » | | 20 | | г. № | | .
Увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание получено

(ненужное зачеркнуть)
| | при исполнении (не при исполнении)
(воинское звание, фамилия, инициалы) | | (ненужное зачеркнуть)
обязанностей военной службы:  	.
(указываются конкретные обстоятельства)
Ранее единовременное пособие по тому же основанию в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

(воинское звание, фамилия, инициалы)
выплачивалось (не выплачивалось).
(ненужное зачеркнуть)
Вывод: | | | имеет право (не имеет право)
| (фамилия, инициалы) | | (ненужное зачеркнуть)

на получение единовременного пособия в размере | | рублей.
К заключению прилагаются следующие документы:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

Командир  
(воинская часть)
| | | / | | /
(воинское звание) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |

« | | » | | 20 | | г.
Начальник кадрового подразделения  
(воинская часть)
| | | / | | /
(воинское звание) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |

« | | » | | 20 | | г.
СОГЛАСОВАНО

Начальник
финансово-экономической
службы ГУСПа

Начальник
юридической службы ГУСПа

| / | | / | | | / | | /
(подпись) | | (инициалы, фамилия) | | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |

« | | » | | 20 | | г. | « | | » | | 20 | | г.