Приложение № 4
к Порядку предоставления военнослужащим Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и членам
их семей выплат, предусмотренных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ «О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат»
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Начальник ГУСПа
	
(подпись, инициалы, фамилия)
«		»		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), личный номер)
проходивший(ая) военную службу по контракту в  
(воинская часть)
на должности  	,
(последняя занимаемая должность)
находясь в запасе (отставке), умер(ла)	«		»		20		г.	
(ненужное зачеркнуть)
до истечения одного года со дня увольнения с военной службы
вследствие:  	,
(указывается увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание,
полученные при исполнении (не при исполнении) обязанностей военной службы)
что подтверждено заключением военно-врачебной комиссии  

от	«		»		20		г. №		.	

	уволен(а) с военной службы в связи (по)	
(фамилия, инициалы)

(основание увольнения)
и исключен(а) из списков личного состава с	«		»		20		г.	

приказом		от «		»		20		г. №		.	
Ранее единовременное пособие по тому же основанию в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации членам семьи  
(фамилия, инициалы)
выплачивалось (не выплачивалось).
(ненужное зачеркнуть)
Вывод: члены семьи			имеют право (не имеют право)	
	(фамилия, инициалы)		(ненужное зачеркнуть)	

на получение в равных долях единовременного пособия в размере		рублей.	
В личном деле, учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся:
супруг(а)  	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
дети  	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, почтовый адрес каждого)
мать  	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
отец  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
К заключению прилагаются следующие документы:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

Командир  
(воинская часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.	
Начальник кадрового подразделения  
(воинская часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.	
СОГЛАСОВАНО

Начальник
финансово-экономической
службы ГУСПа		Начальник
юридической службы ГУСПа	

	/		/			/		/	
(подпись)		(инициалы, фамилия)			(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.	«		»		20		г.